4. Хроническая диарея- причины и дифференциальная диагностика.

Успешное лечение хронической диареи требует постановки окончательного диагноза и выполнения определенной для данного состояния терапии. Подход к диагнозу должен быть систематическим. Детальный анамнез обеспечит информацию относительно продолжительности и серьезности диареи; характеристики фекалий; аппетите; изменении веса тела; и предрасполагающих факторов, включающих породу, возраст, диету и окружающую среду. Это должно помочь клиницисту идентифицировать происхождение проблемы: толстый или тонкий кишечник. Впоследствии, полное медицинское обследование поможет дифференцировать основную желудочно-кишечную болезнь от соматических состояний, которые могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как болезнь сердца, почек и печени, гипоадренокортизм и инфекционные болезни.

Может проводиться ряд дополнительных исследований, чтобы установить точный диагноз. Для диареи тонкого кишечника они могут включать:

· оценку консистенции фекалий;

· их внешний вид;

· биохимическое исследование сыворотки крови;

· исследование поглощения сахара, чтобы оценить функционирование энтероцитов и кишечную проходимость;

· исследование водорода дыхания;

· и эндоскопию.

При использовании соответствующего диагностического протокола, причина может быть установлена в большинстве случаев. Особую ценность в исследовании толстокишечной диареи имеют методы, включающие:

· экспертизу фекалий на паразиты и бактерии;

· эндоскопию

· и биопсию, сопровождаемые гистологической экспертизой образцов биопсии;

· радиографию

· и ультрасонографию.

5. Болезни Тонкой Кишки и принципы их лечения.

Специфические причины диареи тонкого кишечника включают:

· экзокринную панкреатическую недостаточность (ЭПН),

· пищевую гиперчувствительность,

· неоплазию,

· желчно-кислотный дефицит

· и синдром короткой кишки.

Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике (дисбактериоз) (SIBO) – является обычной проблемой, которая встречается у 50 % собак с хронической диареей.

Идиопатические нарушения включают воспалительную кишечную болезнь (IBD), которая характеризуется наиболее часто диффузией в просвет кишечника лимфоцитов и плазматических клеток, или иногда эозинофилов.

Лимфангиэктазию - хроническое состояние, характеризуемое заметным увеличением кишечных лимфоузлов, которое может закончиться потерей белка, энтеропатией и жировой малабсорбцией с диареей (и стеатореей).

5.1. Лечение экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН).

При экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН) панкреатический секрет уменьшен или отсутствует, это ведет к нарушению переваривания и всасывания жира и, в меньшей степени, углеводов и белков. Заболевание приводит к потере веса, несмотря на сильный аппетит, и диарее со стеатореей. Лечение ЭПН требует снижения жира в рационе, высоко удобоваримой диеты наряду с соответствующим количеством панкреатического фермента.

· Рекомендуют клиенту согласиться с вашим планом терапии

· Кормят высоко удобоваримой, не жирной диетой в количествах, основанных на весе тела средней собаки

· Делят дневную порцию пищи на два раза

· Предписывают соответствующее количество панкреатического фермента

Если результаты слабые, подумайте об использовании антагонистов H2 (cimetidine) за 30 минут перед едой

Как только характер фекалий будет восстановлен, постепенно увеличивайте дневную порцию пищи и восстановление фермента, чтобы добиться увеличения веса тела в течение недели.

Как результат увеличения веса тела, ожидается снижение голодного аппетита и улучшение других клинических признаков

Если при переходе к другому продовольствию диарея возвращается, или если дневная порция продовольствия увеличивается слишком быстро, срочно переводят животное на голодную диету в течение 24 часов, после чего снова постепенно переводят на восстановительный режим

В течение периода стабилизации используют только нежирную диету.

Для длительного восстановительного периода, могут быть использованы альтернативные (низко или умеренно жирные) диеты , но все диетические изменения должны быть происходить постепенно и только после того, как состояние собаки было устойчивым в течение некоторого времени. Любые изменения диеты могут потребовать изменения дозы применяемого фермента.

6. Болезни толстой кишки и принципы их лечения.

Специфические причины диареи толстого кишечника включают

· Инвазию паразитов,

· Неоплазию

· и Clostridium perfringens.

В некоторых случаях при эндоскопической экспертизе образцов биопсии могут быть отмечены , воспалительные изменения, характеризующиеся инфильтрацией лимфоцитов, плазмоцитов и , реже, эозинофилов.

Некоторые идиопатические случаи диареи толстого кишечника могут быть ответом на добавление в пищу клетчатки - их называют 'клетчатко-отзывчивыми, в то время как, другие могут классифицироваться как функциональные диареи, часто известные как ' синдром раздражения кишечника '.

Изменение диеты - ключевой элемент в лечении нарушений функции толстого кишечника. В отличие от болезней тонкого кишечника , пищевая клетчатка играет главную часть в лечении диареи толстого кишечника . Однако, чувствительность к некоторым пищевым белкам, очевидно, имеет важную роль в этиологии множества хронических воспалительных состояний, включая идиопатический хронический колит, с которым можно более эффективно управляться, используя высоко удобоваримую диету, основанную на ограниченном числе новых источников белка.

6.1. Роль клетчатки при терапии диареи толстой кишки

Терапия диареи толстой кишки пищевой клетчаткой была в некоторой степени исследована у собак (Lieb, 1990; Lieb, 1991; Уиллард, 1988). Добавление источника клетчатки и нерастворимых и растворимых форм может быть полезно при симптоматическом лечении некоторых болезней толстой кишки, поскольку клетчатка помогает нормализовать время продвижения и содержание воды в фекалиях. Кроме того, клетчатка может действовать как существенное питательное вещество в толстом кишечнике после частичного сбраживания бактериями до жирных кислот, имеющих короткие цепи (SCFA). SCFA имеют три главных влияния:

· они поглощаются из толстой кишки и вносят вклад в баланс энергии хозяина;

· они закисляют содержимое толстой кишки;

· и на основании их осмотического действия они втягивают воду в стул, увеличивая объем SCFA. Особенно бутираты вносят значительный вклад в питание колоноцитов (Kripke и al, 1987; Roediger, 1982).

Разумное питание должно быть полезно для состояния колоноцитов. Поэтому теоретически, пищевая клетчатка (особенно растворимая, ферментируемая) играет роль в регенерации поврежденной слизистой оболочки.

Хотя клинические признаки ' болезненного кишечного синдрома ' (‘irritable bowel syndrome’ ) являются неотличимыми от колита, на эндоскопической экспертизе или биопсии никаких патологических изменений не отмечается. Это состояние, как предполагают, связано со стрессовыми ситуациями, которые ведут к изменению подвижности кишечника. Лечение нацелено на распознавание и ликвидацию основного стресс фактора, хотя может также потребоваться терапия лекарственными препаратами, восстанавливающими подвижность, спазмолитиками или седативными. Добавление в пищу клетчатки может быть полезно в некоторых случаях благодаря их физическим свойствам, которые помогают нормализовать сократимость толстого кишечника. В одном из исследований собак с идиопатической диареей толстого кишечника наблюдалось улучшение у семи из восьми животных, использующих щадящую диету с добавлением клетчатки (Lieb, 1990).

Clostridium perfringens - нормальный житель дистального отдела тонкого кишечника и толстой кишки у собак в вегетативной форме, но оболочка его спор содержит энтеротоксин и может вызывать клинические признаки, если происходит споруляция. Один из факторов, который может быть причиной споруляции - щелочное содержимое в толстом кишечнике. Хотя острые случаи разрешаются спонтанно, хронические случаи требуют применения антибиотиков, добавление клетчатки при этом, может быть полезным в неустойчивых случаях, которые требуют длительной терапии. Это, как полагают, происходит из-за влияния растворимой пищевой клетчатки на кишечную микрофлору и производство кислого содержимого посредством формирования жирных кислот с короткими цепями.

6.2. Идиопатический Хронический Колит.

Идиопатический хронический колит собак (ICC), как выяснилось, является одной из наиболее частых причин хронической диареи у собак. Хотя название подразумевает, что основная этиология его является воспалением толстого кишечника – механизмы его развития неясные и разнообразные. Однако, изменения, происходящие в органах, свидетельствуют в поддержку роли пищевой гиперчувствительности. Обычно, задачей терапии является восстановление функции кишечника путем купирования воспаления. Противовоспалительные препараты, модификаторы подвижности, антибиотики и диета позволяют добиться этого с различными степенями успеха (Ridgeway, 1984; Sherding, 1980). Среди этих подходов, диета обеспечивает немедикаментозный выбор для длительного лечения, хотя лекарственная терапия в начальных стадиях лечения может иметь место. Определение характера соответствующей диеты было предметом значительных дебатов. Некоторые исследователи сообщали о минимальном успехе при любой диете (Lorenz, 1983). Другие имели некоторый успех с высоко удобоваримыми, относительно гипоаллергенными диетами (Leib, 1991; Нельсон и al, 1988; Ridgeway, 1984), другие видели многообещающие результаты с диетами, основанными преимущественно на мясных продуктах с добавлением клетчатки (Burrows, 1986). Ясно, что диета играет важную роль в патогенезе этого заболевания, и кажется, что и удобоваримость и аллергенный компонент диеты - ключевые факторы в успешном диетическом лечении.

Обоснование использования высоко удобоваримой, гипоаллергенной диеты может быть основано на трех критериях:

Высокая удобоваримость макро питательных веществ уменьшает пищеварительную нагрузку на кишечник. Например, толстая кишка может быть физически раздражена грубыми частицами клетчатки

Низкое содержание антигенов уменьшает случай появления иммунологической реакции

Шанс проникновения пищевых антигенов в толстую кишку снижен, когда удобоваримость диеты высока, так как большая часть пищи переваривается в тонком кишечнике.

Обоснование для использования диет содержащих большое количество клетчатки при колите, прежде всего, связано с тем, что некоторые типы клетчатки могут быть ферментированы бактериями в толстой кишке. Бактериальное сбраживание пищевой клетчатки сопровождается изменениями флоры толстого кишечника и производством короткоцепочных жирных кислот (SCFA). Один из этих SCFAS, бутират вносит значительный вклад в питание колоноцитов. Предлагалось, что дефицит энергии эпителиальных клеток может быть частично ответственен за прогрессирование колита (Kripke и al, 1987; Roediger, 1982). У собак, однако, диеты, содержащие большое количество клетчатки оказались намного менее эффективными, чем 'гипоаллергенные' диеты в лечении ICC (Simpson, 1995).

Исследование собак с установленным лимфоцитарно-плазмацитарным колитом показал, что их состояние могло бы успешно контролироваться при использовании коммерческих 'гипоаллергенных' диет с низким содержанием балластных веществ, в которых источники белка были ограничены цыпленком и рисом (Simpson и al, 1994a). Хотя, в большинстве случаев, предыдущие попытки лечения лекарственными препаратами и диетической терапией потерпели неудачу, все собаки показали улучшение клинического состояния в течение месяца после назначения 'гипоаллергенной' диеты, как единственного источника питания. Сульфасалазин использовался в начальных стадиях лечения, но потребность в этом противовоспалительном лекарственном препарате была снижена в течение месяца. Год спустя все собаки были все еще в состоянии ремиссии и не требовали никакой дополнительной лекарственной терапии, хотя временные рецидивы заболевания часто связывались с переходом к другим видам питания. Подобное исследование при лечении хронического колита у собак ветеринарными диетами, содержащими низкое количество жира или высокое количество клетчатки, было менее успешно. При использовании этих диет оставалась большая зависимость от противовоспалительных лекарственных препаратов для поддержания клинического улучшения, чем от диет с ограниченным содержанием антигенов.

7. Влияние основных питательных веществ на проявление диареи

Диета вместе с соответствующей фармакологической терапией играет важную роль в лечении многих тонких кишечных болезней. Хотя нельзя предложить специальную диету для каждого конкретного состояния, общепринято, что диеты для лечения состояний, включающих тонкий кишечник должны быть высоко удобоваримые, так как большинство болезней, вероятно, будут связаны проблемой пищеварения и всасывания.

В большинстве случаев, поэтому, диеты, содержащие большое количество клетчатки для лечения диареи тонкого кишечника противопоказаны.